terça-feira, 23 de outubro de 2012

Tudo sobre hérnia de disco na coluna


Anatomia da coluna 

É constituída de 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 fundidas formando o sacro, numa peça única (alicerce da pelve) e quatro mais inferiores que são as coccígenas (rudimentares). Vinte e quatro vértebras são flexíveis (cervicais, torácicas, torácicas e lombares), o que permite equilibrar o peso sobre as vértebras nas posições sentada e ereta. Cada vértebras suporta de todas as partes do corpo acima dela, sendo que as vértebras inferiores suportam mais peso que as superiores, justificam assim, o tamanho vantajoso dos corpos vertebrais das vértebras lombares comparado com o tamanho pequeno das cervicais.

* Função da Coluna:
Suporta o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo através da articulação sacro – ilíaca; proteger a medula que se aloja no seu interior; servir de pivô para suporte e mobilidade da cabeça; permitir os movimentos entre as diversas partes do tronco fazendo a flexão, extensão, inclinação, rotação e os movimentos oblíquos que lhe são associados; dar fixação a numerosos músculos.

Curvas Fisiológicas

A coluna apresenta curvas fisiológicas no sentido Antero – posterior que são indispensáveis para a manutenção do equilíbrio na postura ereta.

Antes do nascimento (nos primeiros dias) a criança ainda apresenta a curvatura primaria da coluna vertebral. (fig. A) Depois de um certo tempo (onde apresenta determinado desenvolvimento psicomotor), ao colocar-se a criança em decúbito dorsal, ela ergue cabeça, fazendo uma retificação da extremidade superior da coluna, onde se inverte ficando com a concavidade posterior (forma lordose cervical). (fig.B)

Ocorre o mesmo com a coluna lombar, conforme haja adaptação às forças de carga e locomoção, desde que a criança começa a se levantar e andar (concavidade posterior formando a lordose lombar) (fig. C).

Já as curvaturas torácica e sacral, mantém a direção de curvaturas primarias do feto, que são chamadas curvaturas primarias da coluna vertebral. E as curvaturas cervical e lombar que apresentam sentido inverso são ditas secundarias ou compensa tórias da coluna vertebral.

A seqüência dessas vértebras é essencial para que suportar compressão no sentido longitudinal sem prejudicar a postura ereta.

Uma coluna com seu eixo normal vai apresentar uma lordose cervical, uma cifose torácica ou dorsal, e uma lordose lombar. Se houver um aumento ou irregularidade de qualquer dessas curvaturas, se dá o patológico sedo sucessivamente, hiperlodose cervical, hipercifose torácica ou dorsal, ou hiperlordose lombar.

Uma coluna com seu eixo normal não pode apresentar nenhuma curvatura no plano frontal (olhando de frente ou de trás), se houver qualquer concavidade ou convexidade para qualquer um dos lados (desvios laterais de algumas vértebras) será escoliose, patológico.

Anatomia das vértebras

Todas as vértebras tem os constituintes básicos com exceção das 2 primeiras (Atlas e axis), que tem anatomia especial.
O corpo vertebral é cilindróide com superfície superior e inferior plantas, é a maior importante porção da vértebra, onde o peso é transmitido (é anterior ao anel ósseo).
Foram em vertebral, formado pelo anel ósseo (que é posterior), onde se aloja a medula espinhal (canal vertebral).

No arco anterior teremos:

* Um par de pedículo.

* Um par de laminas.

* Um processo espinhoso onde se projeta posteriormente a fusão das laminas.

* Dois processos transversos, um de cada lado do anel ósseo.

* Incisura vertebral, abaixo de cada pedículo, por saem os nervos e vasos que deixam a medula espinhal.

Nas vértebras torácicas quatro processos articulares ou facetas articulares para a inserção das costelas.


Anatomia das vértebras lombares:

* São as mais volumosas da coluna vertebral, têm corpo riniforme (forma de rim).
* Os processos espinhosos são curtos e quadriláteros.
* Não apresentam fóveas costais e forarem transverso.
* As facetas articulares estão localizada em Plano ântero – posterior.



Articulação da coluna 


O movimento que se dá entre uma vértebra e outra é pequeno e limitado, mas quando se solicita as varias articulações da coluna o movimento se torna amplo.

Temos em toda a coluna:
        - Articulações intervertebrais que podem ser:
* Cartilaginosas, não sinoviais, ligeiramente moveis entre os corpos vertebrais.
* Sinoviais, deslizantes entre os processos articulares das vértebras adjacente.
* Costo-vertebrais, na região torácicas ela suplementam-se e limitam-se uma as outras nos movimentos da coluna.


Discos intervetebrais:

As vértebras são ligadas pelos discos e ligamentos. Sua constituição é fibrocartilaginos, então firmemente aderidos aos corpos vertebrais, absorvendo as forças de tração muscular, gravidade e cargas que tenderiam a esmagar uma vértebras contra a outra e permite mobilidade entre as vértebras adjacentes.

Cada disco apresenta:

* Ânulo ou anel fibroso, (é mais fibroso que cartilaginoso), constituído de anéis concêntricos.

* Núcleo pulposo, substancia gelatinosa, flexível, que atua como amortecedor dos choques de compressão a que é sujeito.

* As bordas de cada disco são fechadas por laminas cartilaginosas.
Quando o núcleo pulposo é comprido, ele exerce uma considerável força centrifuga sobra do anel fibroso de forma que estas são distendidas e não compridas, ao suportar o peso.


- Ligamentos:
Unem e mantém as vértebras em alinhamento.
São ele:
* Lig. Longitudinal anterior e posterior, vão desde o crânio até o bordo superior do sacro.



O DISCO INTERVERTEBRAL:


O disco intevertebral é formado por duas partes: uma central – o núcleo pulposo – e uma parte periférica – o anel fibroso.

O numero pulposo aspecto gelatinoso, constituído por polissacarídeos e 88% de água. O núcleo não é inervado nem vascularizado.

O anel fibroso é constituído por uma sucessão de camadas concêntricas, cuja obliqüidade é cruzada quando se passa de uma camada para outra. Contata-se que na periferia do anel, as fibras são verticais e vão se horizontalizando a medida que se aproximam do núcleo.

O núcleo pulposo tem como características a hidrofilia, ou seja, há a tendência em absorção de água, sobretudo com a diminuição das pressões exercidas sobre o disco. Assim é que, deitado e em repouso, há um aumento da espessura do disco enquanto que, em carga, este disco tende a achatar-se. O anel fibroso do disco são aprisiona o núcleo enquanto que, disco lesado faz com que o núcleo escape pelas rachaduras do anel.

O disco comporta-se da seguinte forma nos movimentais: em compressão axial, o núcleo tem tendência a espalhar-se lateralmente. Em alongamento axial, há a tendência de retorno da sustância gelatinosa. Em flexão, o núcleo migra para trás. Em extensão, para frente. Em inclinação lateral, para o lado oposto e, em rotação, o núcleo é comprimido e esmagado e tende a infiltrar -se por todas as falhas do sistema do anel fibroso.

O movimento que associa, em carga, flexão e rotação é considerado o mais maléfico para o surgimento das hérnias lombares.

* Lig. Flavo, unem as laminas que envolvem a medula.
* Lig. Interespinhal, unem os processos espinhosos.
* Lig. Supraespinhal, unem os vértices dos processos espinhosos.

 


Músculos da coluna lombar 
* Serrátil póstero – inferior: Estende-se dos processos espinhosos das vértebras toracicas inferiores para as quatro costelas inferiores.

* Interespinhal: Unem os processos espinhosos da região lombar. Inclina a coluna vertebral para trás.

* Intertransversais: Unem os processos transversos adjacentes. Inclina lateralmente a coluna.

* Rotadores: Originam-se nos processos e dirigem-se medial e superiormente para se fixarem na lamina da vértebra suprajacente.

* Multífido: Origina-se do sacro e todos os processos transversos se insere nos lados processo espinhosos de todas as vértebras.

* Ílio costal (Lombar): Origina-se no Ílio, nas vértebras lombares e em espessa aponeurose estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente até a ultima costela. É eretor da coluna.

* Grande dorsal: Sua origem se dá nos processo espinhosos das seis ultimas vértebras toracicas, crista ilísta e fáscia toraco-lombar e se insere na crista do tubérculo menor e assoalho do sulco intertubercular.

* Aponeurose toraco – lombar: Membrana aponeuirótica é resistente e ampla. Fixa-se na coluna lombar, principalmente, e na borda posterior do osso ilíaco.

A hérnia discal é o processo de protuasão do núcleo pulposo do disco intervertebral através de rupturas em suas fibras . Pode causar compressão das raízes nervosas no canal vertebral ou gerar processos inflamatórios com alto poder caustico nas estruturas nervosas. Estas lesões, conforme a localização em que se estabelecem, são responsáveis pelos sintomas e sinais gerados pela hérnia de disco lombar, tais como dor lombar e dor irradiada para os membros inferiores.

As hérnias discais mais freqüentes (segundo ADMS 1978) estão localizadas (90% dos casos Bigos 1995) entre a quarta e a quinta vértebra lombar (L4 / L5) raiz afetada L5 e a quinta vértebra lombar e a primeira sacra (L5 / S1) raiz afetada S1 que são pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. A hérnia lombar ocorre devido ao excesso de carga que a coluna suporta. O disco lombar suporta cargas acima de 250 Kg num homem de 70kg sentado. Com o passar do tempo, após o período de maturação do organismo, o disco intervertebral perde o seu poder de hidrófila tornando-se menos hidratado. Assim, fica vulnerável à ruptura do seu anel fibroso. Essas rupturas acarretam o desenvolvimento da hérnia discal, que pode causar compressão das raízes nervosas no canal vertebral ou gerar processos inflamatórios.


Mecanismo da hérnia discal
* O aumento brusco da pressão através da zona de menor resistência do anel fibroso ou póstero lateral.

* O fator traumático, nem sempre explica isoladamente a hérnia de disco, sendo mais valorizado em indivíduos jovens.

* A degeneração é o elemento fundamental. A luxação do disco seria uma complicação da moléstia degenerativa discal, caracterizada pela lombalgia.

* Ao movimento de flexão o núcleo pulposo se desloca posteriormente. A hérnia de disco posterior é a demais freqüente (90%).

* O ligamento longitudinal posterior se afunila e enfraquece provocando a hérnia discal posterior.

* Ao movimento de extensão, o núcleo pulposo se desloca anteriomente, porém a hérnia de disco anterior é mais rara pela anatomia do disco, que é reforçada pelo ligamento longitudinal anterior.

* Ainda podem ocorrer por microtraumatismo na coluna cervical, na lombar e nos últimos discos lombares, com maior freqüência na coluna dorsal. Ex: Motociclista.

* Pode também ser por punção lombar, causada pela agulha, porque a substancia discal muito amolecida pode hérnia de uma abertura mínima.
A hérnia de disco ocorre com mais freqüência de L5 a S1.

Causas 

A hérnia de disco é causada por uma ruptura das fibras concêntricas do disco intervetebral. O disco suporta cargas corporais e une vértebra à vértebra. Com a ruptura, processa-se o deslocamento de seu núcleo que pode pressionar o anel fibroso fazendo uma saliência que força o mecanicamente o ligamento longitudinal posterior (já causando a dor) podendo romper totalmente o anel fibroso com o extravasamentos dos constituintes nerosados do NP. (Hérnia extrutura), de PH àcido, o que irrita mecânica e quimicamente o LGP e o periosteo das vértebras. As causas das rupturas discais relacionam-se esforço exagerado em flexão, ou carregar um peso além do suportável ou por uma hipertensão durante “traumatismo”, a deformidade da coluna, rigidez corporal nos sedentarios, obesidade, hipotomia e flacidez muscular. Os fatores psicológicos também contribuem para a instalação desses quadros, tais como depressão, estresse, etc.


Sintomas 
As hérnias de disco apresentam sintomas como dor, paresia, que são déficit do movimento numa determinada região do corpo. Quando à localização, as hérnias discais podem ser classificadas em cervicais, dorsais e lombares, correspondendo aos segmentos da coluna em que a hérnia desenvolveu. Ainda à localização em à posição dentro ou fora do canal vertebral, as hérnias são classificadas em medianas, para-medianas, foraminais ou extra-foraminais.

As raízes do plexo-lombar dão origem ao tronco do nervo ciático, que se distribui em ramos nervosos na região glútea e membros inferiores, gerando o controle sensitivo e motor nessas regiões. Portanto, quando houver ruptura nesses discos, teremos a manifestação de dores lombares e ciáticas que se irradiam pelos membros inferiores, nos segmentos correspondentes às raízes comprometidas. Da mesma forma, as raízes que emergem da coluna cervical são as que formam os nervos que comandam os membros

Etiologia dos sintomas 
O disco é aneural (nem todas serão sintomáticas), os sintomas surgem quando a hérnia faz pressão contra estruturas inervadas. Sinais neurológicos estão presentes quando há pressão contra a medula espinhal ou raízes nervosas.

Sinais neurológicos “Verdadeiros”:

* Fraqueza motora e alterações especificas em dermátomos

* Os sintomas variam dependendo do grau e direção da protusão assim como graus do nível da lesão.

* Pacientes com lesão posterior ou póstero – lateral pequena podem apresentar dor na linha media da coluna ou dor que se alastra através da coluna pelas nádegas e coxa (pressão na dura – máter ou suas extensões ao redor das raízes).

* Paciente com protusão anterior, esta exerce pressão contra o ligamento longitudinal lateral gerando dor na coluna. Pode não ter sinais neurológicos.

Os sintomas podem mudar se existir integridade da cabeça anular, desde que o mecanismo hidrostático esteja intacto.

Surgimento e comportamento dos sintomas:

* Idade entre 20 e 55 anos sendo mais comum dos 30 aos 40 anos.

* Exceto nos casos de trauma, o surgimento sintomático geralmente está associado com abaixar – se abaixar – se e erguer um objeto ou tentar ficar de pe após ficar longamente numa postura sentada ou de inclinação para frente.

* Muitas pacientes tem uma historia que predispõe ao problema: Má postura (achatamento da região lombar).

* Surgimento da dor ao levantar da cama pela manhã.

* A dor pode aumentar gradualmente quando o paciente está inativo ou após repouso a noite.

* Hérnia póstero – lateral: Os sintomas aumentam geralmente com as atividades que aumentam a pressão intra – discal. Ex: Sentar, inclinar o tronco para frente. Geralmente os sintomas diminuem durante a marcha.

* Desconforto inicial na região lombar (lombossacra) ou nádegas. Alguns pacientes sentem dor coxa.

* Adormecimento ou fraqueza muscular (sinais neurológicos são observados caso a protusão tenha protegido e esteja comprimindo a raiz nervosa, a medula espinhal ou a cauda eqüina.
Achados clinico na hérnia de disco póstero – lateral ou posterior

* Inclinação para limitada: Aumenta os sintomas ou estes vão para periferia (são sentidos abaixo da perna).

* Inclinação para trás limitada. Ao repetir o teste de inclinação para trás a dor centraliza – se ou diminui.

Exceções: Se há um desvio lateral, se o desvio lateral é corrigido primeiramente, então a repetição da inclinação para trás diminui ou centraliza a dor.

Se a protusão não pode ser reduzida mecanicamente, a inclinação para trás proliferaliza e aumenta os sintomas. Se existe uma protusão anterior a inclinação para trás aumenta a dor e a para frente alivia a dor.


Nervo Ciático
O nervo ciático é formado pelos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2, e S3, representando o ramo terminal do plexo do sacral. Seu trajeto é feito entre a musculatura lombar chegando à pelve através da changradura grande ciática, localizado profundamente no glúteo Maximo, ou com variações anatômicas passando por dentro do músculo piramidal. Após estende-se pela fase posterior da coxa onde se divide em nervos tibial e fibular comum.

O tibial inerva músculos posteriores da perna. O fibular comum inerva músculos da superfície lateral e anterior da perna e dorso do pé.


Musculatura inervada pelo ciático 
Seu ramo fibular comum inerva a cabeça menor do músculo bíceps femoral. Seu ramo tibial, inerva a porção inferior do músculo adutor magno, cabeça longa do bíceps, semitendineo e semimembranáceo. Ao nível da cabeça da fíbula, o nervo fibular comum divide-se em fibular profundo e superficial.

O nervo fibular profundo inerva:
* Tibial anterior , extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, extensor curto dos dedos e terceiro fibular.

O nervo fibular superficial inerva:
* Fibular longo e curto.

O nervo tibial no espaço poplíteo fornece ramos aos músculos:
* Gastrocnemios, plantares, sóleo e poplíteo.

Ao nível da face posterior da perna, manda ramos para os músculos:
* Tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux.

Ao nível do maléolo medial o nervo tibial divide-se em nervos plantares medial e lateral. O nervo plantar medial inerva os músculos lumbricais. Nervo plantar lateral inerva lumbricais, adutor do hálux, abdutor do dedo mínimo, flexor curto dos dedos, flexor curto do dedo mínimo, quadrado plantar e interósseos.

É importante saber as musculaturas e o trajeto do nervo ciático, pois uma ciatalgia por retração muscular pode confundir o diagnostico. Mas existem algumas coisas que podem diferenciar a ciatalgia por hérnia da por retração muscular.

Na retração da musculatura lombar o paciente adota a postura lordótica diferente da hérnia, onde ele adota a escoliose ou a cifose antálgica.

Na retração do piramidal a dor começa nas nádegas diferentemente da hérnia quando inicial na lombar.

Anamnese
Exame físico

* identificação do paciente: Nome, identidade, sexo, endereço, etc.

* historia clinica: Diagnostico, queixa principal, HDA, HPP, atec.

* Exames complementares: Rx. (colocar o laudo medico no prontuário), mielografia, (acrescentar observações se necessário), etc.

* Exame físico:

* Analise do trofismo cutâneo, verificar temperatura, textura da pele; etc.

* Analise do trofismo muscular, verificar hiper, normo, hipotrofia.

* Analise do tônus, verificar hiper, normo ou hipotomia, espanticidade ou rigidez. A verificação será por uma de quatro formas: Palpação, inspeção, movimentação passiva e movimentação ativa.

* Analise da dor, se irradiada ou em pontada, horário, se aumenta ou diminui ao repouso, ao movimento.

* Analise dos reflexos, hiper, normo ou arreflexia. Aquileu e patelar (pode estar alterado na hérnia de disco lombar).

Testes específicos:
* Sinal da ponta, hérnia entre L5 e S1
* Sinal de calcanhar, hérnia entre L4 e L5
* Laségue
* Bragard (confirmação do Laségue)
* Laségue contr – lateral
* Laségue invertida (DV)
* Hoover, quando o paciente simula, o fisioterapeuta não sente a pressão.
* Teste muscular
* Teste articular
* Marcha do paciente
* Posturas que o paciente adota em relação à patologia:
Sinal de Vanzetti, escoliose antálgica para o lado oposto da dor. Nos casos crônicos, podemos encontrar hipotomia dos músculos da nádega e do membro inferior acometido, da musculatura da panturrilha.

As desordens troficas menos freqüentes são as cutâneas (pele seca, aspecto violáceo), leve cianose e hipotermia da perna e do pé (dependência de uma distonia vascular).

Tratamento
Conservador geral e cirúrgico


* Se faz através de uso de colete gessado;
* Se os sintomas persistirem, fazer uso do colete ou cinta ortopédica para dar sustentação e estabilidade e sustentação a coluna;
* Fazer repouso em decúbito dorsal com sifose lombar, numa angulação ideal (noventa graus de coxofemoral e joelho);
* Fazer tração continua de perna e pélvis;
* Aliviar o paciente através de todos os recursos antálgicos
* E relachantes (calor, gelo, corrente)

Se houver insucesso no tratamento conservador, fazer a cirurgia com extirpação da hérnia;
* Não se deve esperar muito para fazer a cirurgia pois quanto mais tempo a raiz sofre o contato da hérnia, menos chance terá de ser reconstituída. É necessário se fazer o Scammer pré – operatório para se ter um conhecimento topogafico da lesão;
* A cirurgia se faz necessária quando há dor ciática, há compressão da coluna eqüina ou dor ciática severa não é aliviada após um tratamento conservador;
* No ato da cirurgia o disco é exposto para trás, pela retração dos músculos espinhais posteriores. Na artrodese é feita com osteossíntese por placa de Roy Camille.

Conselhos a serem seguidos pelo paciente após a cirurgia
* Não carregar carga pesada;
* Ao abaixar – se fletir os membros inferiores e não fletir a coluna lombar;
* Orientar os movimento que são permitidos ou não (evitar hiperflexao ou hiperextensao);
* FazFaz reeducação postural profilática para evitar recidivas que são muito freqüentes;
* Após dois meses fazer remusculação progressiva dos músculos lombares, dorsais, e abdominais, através de exercícios simples, progressivos, sem dor fadiga (exercícios de Willians e Mackenzie).

Na faze aguda o tratamento será crioterapia e exercicios de Mackenzie, assim como no pós cirúrgico. Não pode fazer alongamento antes de haver cicatrização de tecido.

Tratamento fisioterápico

Objetivo do tratamento: diminuição do quadro algico, diminuir a compressão visando relaxando e alongamento da musculatura peritraumatica, diminuição do edema, fortalecimento da musculatura correspondente a herniação, aumento da amplitude articular e conscientização global do corpo e suas posturas.

* Cinesioterapia: Alongamento, relaxamento e fortalecimento progressivo (exercícios de Mackenzie).
* Eletroterapia: Tens, iontoforese, ultra – som.
* Massoterapia
* Crioterapia
* Hidroterapia

Exercícios de Mackenzie

São usados para corrigir hérnia de disco além de outras patologias da coluna lombar. Na maioria das vezes o paciente, se tratado com Mackenzie, não se faz necessário cirurgia, mas é preciso conscientizar o paciente de que podera haver recidiva em movimentos bruscos. Neste caso é só ele adotar as posturas indicadas para sua hérnia.

Estes exercícios são também usados para pós – cirúrgico.
Serão descritas abaixo as dezessete posições do método.

1 – paciente em decúbito ventral (DV) sobre uma cama não muito mole, com os braços ao longo do corpo.

2 - paciente em decúbito ventral (DV) com o apoio do cotovelo na cama faz extensão da coluna.

3 – paciente de DV com apoio das mãos sobre a cama estender a coluna.

4 – a mesma postura adotada na terceira posição só que com um cinto fixando a região lombar ou abaixo do segmento que estenderá.
Previne as elevação da pélvis e da coluna lombar.

5 – paciente colocado numa tabua de abdução onde graduamos a angulação da extensão da coluna. No local da divisão da coluna. No local da divisão tabua estará colocada a ultima articulação que estenderá. Cinco a dez minutos em cada grau, sendo que na posição máxima de extensão dois a dez minutos ou de acordo com a tolerância do paciente. Quando terminar o paciente deve retornar a posição horizontal e ficar por dois a três minutos.
Em certas ocasiões é preferível usar a sustentação pela tabua do que pelos braços, que levam ao stress.

6 – paciente de pé faz extensão da coluna com o apoio das mãos na região lombar. Repetir dez vezes este movimento.

7 – paciente em DV, na cama, com o terapeuta coloca ao seu lado, cruza os braços e posiciona a palma das mãos no processo transverso do segmento lombar. O terapeuta aplicará uma mobilização com suave pressão, simetricamente e de curta duração, mas quando cessar as mãos não saem do local. É repetida no mesmo segmento, dez vezes e depois é feito nos outros segmentos afetados.

8 – a mesma postura adotada na sétima posição, só que ao invés de mobilização, far-se-ão manipulação baseadas no método Cyriax. Dez repetições.

9 – a mesma postura anterior, só que o terapeuta fará mobilizações com rotação. Dez vezes.

10 – mesma postura adotada na sétima, com manipulações com rotação. Dez vezes.

11 – paciente em decúbito dorsal (DD), membros inferiores fletidos e rotados para o lado direito, o terapeuta apóia o ombro esquerdo do paciente para não deixá-lo elevar–se.

12 – paciente na décima primeira posição, o terapeuta vai manipular as duas pernas de um lado para o outro.

13 – paciente em DD, abraça os dois membro inferiores sobre o abdomem.

14 – paciente de pé, fletir a coluna anteriormente, deixando os braços soltos, com o joelho esticado.

15 - paciente coloca uma perna sobre o assento da cadeira e flete a coluna anteriormente.

16 – correção dos desvios laterais.

17 – auto correção dos desvios.

O tratamento de Mackenzie é baseado em estágios:
* Reeducação do desarranjo
* Manutenção da redução
* Recuperação da função
* Prevenção das recidivas

Determinadas posições são adotadas dependo tipo de herniação do paciente, da postura antálgiaca e seguindo uma evolução.

Os pacientes sem deformidades podem começar pelas posições em, evoluindo para dois e três. Os pacientes com hipercifose lombar começam pelas posturas um, cinco, dois e três.

Os pacientes com escoliose inicia-se o tratamento pelas posições dezesseis, três e dezessete.

E os com lordose fazem inicialmente as posições quinze, treze, quatorze, três, onze e doze.

É necessário também ensinar o paciente a corrigir as posturas deformantes do dia – a – dia através da conscientização corporal de como se deve:

* Sentar, com lordose e ao levantar em cadeia longas chegar o corpo para frente sentado na ponta da cadeia e levantar.
* Dirigir carro, o assento do banco deve estar o mais próximos do volante para diminuir o movimento do quadril e conseqüentemente da coluna lombar.
* Deitar, numa cama não muito mole.
* Levantar da cama, o paciente deve virar para decúbito lateral, dobrar as pernas e colocá-las para fora da cama e elevar o troco com auxilio dos braços.


Eletroterapia
* Tens: Convencional (mais usado) ou breve intenso. Diminui a dor por mecanismo de teoria das comportas, inibição ao redor do padrão talâmico (área cordical). Convencional 20 a 30 minutos e breve intenso 10 a 15 minutos.
* Iontoforese:

Novocaina, anestésico (nevralgiass)
Citratode potássio, anti-inflamatorio
Salicilato de sódio, analgésico (mialgias)
Nitrato de prata, anti-inflamatorio (dores articulares)
Cloreto de cálcio, sedante (algias pos traumaticas)

Tempo de aplicação: 20 minutos.

- Massoterapia

* Fricção media, normalizar o extrevazamento de liquido sinovial (reduzindo o edema)
* Percussão, qualquer tipo, para eliminar toxinas, nutrir fibras musculares e aumentar aporte sensação cutanea, diminuindo conseqüentemente a dor.
* Diminuição da permeabilidade celular, diminuindo edema.

Técnica: A melhor técnica seria a panqueca ou criomassagem.

- Termoterapia

* Bolsa de água quente

- Hidroterapia 

* exercícios cinesioterapicos na piscina, de preferência quente na fase crônica já há diminuição do quadro inflamatório agudo.

 




Bibliografia 


Ann Thomson, Fisioterapia de Tidy. Editora Santos. São Paulo, 1994.

Spine – Volume 21 Nº 24 S – 1996 Suplemento inteiro sobre Hérnia discal lombar – Diagnostico consenso sobre Diagnostico e tratamento.

Apostila de Apoio – Biomec, 1998. São Paulo.

Internet: Site jennerssa.hpg.ig.com.br

McCulloch & William, Sindromes Dolorosas. Editora Sciences, 1986 São Paulo.

do site:

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